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广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表
（体检表一般由体检医院提供，体检于认定公告发布后进行）
编号：
| 姓 名 | 性别 | 年龄 | 婚否 | 民族 | 二寸正面
免冠相片
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| 文化程度 | 职业 | 申请教师资格种类 | ||||||||||||||||||||
| 单位 或住址 |
电话 | |||||||||||||||||||||
| 既往病史 | ||||||||||||||||||||||
| 五 官 科 | 眼 | 视力 |
右 |
矫正视力 |
右 |
辨 色 力 |
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医师： |
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左 |
左 |
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| 其 他 |
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| 耳 | 听力 |
右 公尺 |
耳 疾 |
医师：
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左 公尺 |
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| 鼻 | 嗅觉 | 鼻 疾 |
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| 咽喉 | 语言 | |||||||||||||||||||||
| 口腔 | 唇腭 | 齿 |
医师： |
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|
口吃
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| 外 科 | 身长 | 公分 | 胸廓 |
医师： |
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| 体重 | 公斤 | 脊柱 | ||||||||||||||||||||
| 淋巴 | 甲状腺 | |||||||||||||||||||||
| 四肢 | 关节 | |||||||||||||||||||||
| 面部 | ||||||||||||||||||||||
| 内 科 | 血压 | /kpn |
医师： |
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| 肺及呼吸道 | ||||||||||||||||||||||
| 心血管 | ||||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | |||||||||||||||||||||
| 脾 | ||||||||||||||||||||||
| 神经及 精 神 |
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| 胸部X 线透视 |
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医师：
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| 化验检查 | 肝功能（ALT、AST） | |||||||||||||||||||||
| 体 检 医 院 结 论 |
负责医师：
年 月 日（单位盖章） |
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注：用A4纸双面打印
点击下载>>>
(具体体检表请查看各地市资格认定通知)
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